Ваш водич за функционирање надокнаде за Медицаре

Садржај

• Врсте надокнаде за Медицаре
• Учествује провајдер
• Искључите провајдера
• Неспешајући провајдер
• Посебне околности
• Надокнада трошкова медицаре и део А
• Надокнада трошкова медицаре и Део Б
• Надокнада трошкова медицаре и предност Медицаре (део Ц)
• Надокнада трошкова медицаре и Део Д
• Надокнада трошкова Медицаре и Медигап
• Како поднијети захтев за повраћај новца Медицаре?
• Доња граница

Ако имате оригинални Медицаре, већину времена се не морате бринути око подношења захтева за надокнаду. Међутим, правила Медицаре Адвантаге и Медицаре Парт Д су мало другачија.

Центри за Медицаре и Медицаид (ЦМС) постављају стопе надокнаде за све услуге и опрему која се пружа примаоцима Медицаре-а. Када провајдер прихвати задатак, они прихватају цене утврђене од Медицаре-а. Провајдери не могу да вам наплате разлику између њихове нормалне цене и намештаја Медицаре. Већина плаћања Медицаре шаље се пружаоцима услуга А и дела Б који се покривају.

Имајте на уму да сте и даље одговорни за плаћање свих уплата, осигуравања и одбитних дуговања.

Према Фондацији породице Каисер, исплате Медицаре-а у 2018. години износиле су 731 милијарди долара за услуге покривеним лицима. Педесет пет процената од тога било је за делове А и Б, 32 процента за исплату Медицаре Адвантаге, а 13 процената за лекове покривене делом Д.

Врсте надокнаде за Медицаре

Погледајмо главне типове добављача Медицаре за оригиналне Медицаре (део А и Б) и како функционишу надокнаде.

Учествује провајдер

Већина провајдера спада у ову категорију. Они су потписали уговор са Медицареом о прихватању задатка. Они се слажу да прихватају ЦМС постављене цене за покривене услуге. Провајдери ће директно наплаћивати Медицаре, а не морате подносити захтев за надокнаду.

У ретким случајевима, провајдер може да пропусти или одбије да поднесе захтев и може вам директно наплатити услуге; међутим, ако прихвате пренос, они су одговорни за подношење захтева.

Ако сте покушали да натерате добављача да поднесе захтев, а они одбију, можете да пријавите проблем позивом на број 1-800-МЕДИЦАРЕ или на линију за преваре генералног инспектора на 800-ХХС-ТИПС.

Ако нисте били успешни у налагању даваоца услуге, можете поднети захтев и за повраћај новца код свог Медицаре Административног извођача (МАЦ). О детаљима ћемо говорити нешто касније.

Искључите провајдера

Ови провајдери не прихватају Медицаре и потписали су уговор о искључивању. Ако одете код даватеља услуга за одустајање, морате платити за све услуге. Цијене могу бити веће од накнаде за Медицаре и не можете поднијети захтјев за те трошкове уколико нису дио хитне медицинске помоћи. Одговорни сте за директно плаћање провајдера.

Провајдер би вам требао дати информације о њиховим трошковима. Добро је потврдити да провајдер прихвата задатак Медицаре како би избегао веће или неочекиване трошкове. Пружаоци услуга одустајања су најмања категорија. Један пример пружаоца услуга је психијатар, од којих многи не прихватају Медицаре.

Неспешајући провајдер

Ако провајдер није провајдер који учествује, то значи да не прихватају задатак. Они могу прихватити Медицаре пацијенте, али нису пристали да прихвате постављену Медицаре цену за услуге.

То може значити да морате платити до 15 процената више од цене одобрене од Медицаре-а. Државе могу ограничити ову стопу на доплату од 5 процената, која се такође назива „ограничавајући трошак“. Ово је максимални износ који се пацијентима Медицаре може наплатити након 20-постотног осигурања.

Пружаоци услуга који не учествују можда још увек прихватају неке исплате од Медицаре-а за одређене услуге, али не све. Међутим, издржљива медицинска опрема (ДМЕ) не спада у правило ограничавајуће пуњења.

Неки пружаоци услуга који не учествују наплаћују Медицаре, али други могу од вас тражити да их директно платите и поднесете сопствени захтев Медицаре за надокнаду.

Посебне околности

У неким случајевима, провајдер може од вас затражити да потпишете Обавештење о унапред кориснику (АБН), образац о одрицању од одговорности који објашњава зашто провајдер верује да одређена услуга можда није покривена Медицаре-ом. Образац мора бити врло конкретан о томе зашто провајдер верује да услуга можда није обухваћена. То не може бити опште обавештење.

Потписивањем АБН-а пристајете на очекиване таксе и прихватате одговорност за плаћање услуге ако Медицаре одбије повраћај новца. Обавезно поставите питања о услузи и тражите од свог провајдера да прво поднесе захтев код Медицаре-а. Ако то не наведете, наплатит ће вам се директно.

Надокнада трошкова медицаре и део А

Медицаре део А обухвата:

• болница
• дом здравља
• вештина сестринства

Све ваше трошкове везане за услуге покрива Медицаре ако је пружалац услуга који прихвата задатак Медицаре. Одговорни сте за свој део (плаћање, одбитке и суосигурање).

У неким случајевима ћете можда морати да поднесете захтев ако објект не поднесе захтев или ако примите рачун од провајдера јер добављач или добављач нису склопљени уговори са Медицаре-ом.

Статус свих покривених потраживања можете да проверите на два начина:

• Преко Обавештења о Медицаре-у, која вам се шаље свака 3 месеца
• Пријављивањем на МиМедицаре.гов да бисте видели статус захтева

Надокнада трошкова медицаре и Део Б

Медицаре део Б покрива:

• посете лекара
• амбуланте
• лекови на рецепт које издаје лекар
• неке превентивне неге као што су мамограми и колоноскопија
• неке вакцине

Неки лекари који не учествују можда неће поднети захтев Медицаре-у и могу вам директно наплатити услуге. Када бирате лекара, будите сигурни да су прихватили задатак Медицаре. Пружаоци услуга који не учествују могу од вас затражити да платите унапред и да поднесете захтев.

Запамтите, не можете поднети захтев ако посетите лекара за одустајање. Одговорни сте за целу наплату, осим за хитну помоћ.

Медицаре не плаћа услуге изван Сједињених Држава, осим под посебним условима, попут хитних случајева када амерички лекар или установа нису у близини. Медицаре утврђује ове случајеве појединачно, након што поднесете захтев.

Медицаре ће плаћати услуге на бродовима у хитним медицинским ситуацијама или у повредама. Можете поднети захтев ако имате део Б, ако је лекар који вас лечи овлашћен за обављање праксе у САД и ако сте превише удаљени од америчке установе, када се хитна ситуација догодила.

Надокнада трошкова медицаре и предност Медицаре (део Ц)

Медицаре Адвантаге или Парт Ц делује мало другачије јер је приватно осигурање. Поред покривања дела А и дела Б, можете да добијете и додатну покривеност попут зуба, вида, лекова на рецепт и више.

Већина компанија ће поднети захтев за услуге. Пошто је Медицаре Адвантаге приватни план, никада не подносите захтев за повраћај од Медицаре за било који преостали износ. Поднећете захтев приватној осигуравајућој компанији да вам надокнади трошкове ако вам се наплати директно за покривене трошкове.

Постоји неколико опција за Адвантаге планове, укључујући ХМО и ППО. Сваки план има мрежне и ван мреже провајдера. У зависности од околности, ако видите даватеља ван мреже, можда ћете морати да поднесете захтев за надокнаду плана. Обавезно питајте план о правилима покривања приликом пријаве. Ако су вам наплатили покривену услугу, можете се обратити осигуравајућој компанији и питати како да поднесете захтев.

Надокнада трошкова медицаре и Део Д

Медицаре Део Д или покривеност лековима на рецепт обезбеђује се путем приватних планова осигурања. Сваки план има свој сет правила о томе шта се лекови покривају. Ова правила или спискови називају се формуларом, а оно што плаћате темељи се на нивоу нивоа (генерички, бренд, специјални лекови итд.).

Љекарна (малопродајна или поштанска наруџба) у којој попуњавате рецепте поднијет ће ваше захтјеве за покривене лијекове. Морате платити уплату и било које суосигурање. Ако сами плаћате лекове, не можете поднети захтев Медицаре-у.Сви захтеви ће бити поднети код вашег даватеља осигурања.

Разлози због којих ћете можда требати да поднесете захтев за лековима Део Д укључују:

• платили сте за вакцину која је покривена
• путовали сте ван вашег плана и понестали лекова и морали да их набавите
• давали су вам лекове у амбуланти за хитне случајеве, амбулантној хирургији или на клиници у апотеци ван мреже током вашег „стања посматрања“
• нисте имали приступ својим лековима због државне или савезне ванредне ситуације или катастрофе и морали сте да их набавите

У неким случајевима, ако лек није покривен или је цена већа него што очекујете, можда ћете морати да питате план о покривању.

Ако сте платили лек, можете затражити надокнаду тако што испуните образац захтева за утврђивање обрасца покрића. Ако нисте платили лек, ви или ваш лекар можете тражити ваш план за "одређивање покривености" или изузетак за лечење. Такође можете поднети жалбу у писаном облику да бисте добили лекове.

Надокнада трошкова Медицаре и Медигап

Медицаре плаћа 80 посто покривених трошкова. Ако имате оригинални Медицаре, за преосталих 20 процената одговорни сте плаћањем одбитка, уплатама и суосигурањем.

Неки купују допунско осигурање или Медигап преко приватног осигурања како би помогли да се плати неки од 20 процената. Постоји 10 различитих планова који нуде различите опције покривања.

Медигап ће плаћати само артикле које је одобрио Медицаре, а не можете купити Медигап ако имате план Медицаре Адвантаге. Код Медигап планова нема мрежних ограничења. Ако провајдер прихвати задатак, они прихватају Медигап.

Ако одете код провајдера који прихвата додјелу Медицаре-а, након што је захтев поднесен Медицаре-у, преостали износ може бити плаћен вашим Медигап планом. Не заборавите да покажете Медигап картицу заједно са Медицаре картицом свом провајдеру у време пружања услуге.

Након што Медицаре плати свој удео, биланс се шаље на Медигап план. План ће тада платити део или све у зависности од користи вашег плана. Добит ћете и објашњење о бенефицијама (ЕОБ) у коме се наводи шта је плаћено и када.

Ако вам је фактуриран рачун или сте морали да платите унапред, имате годину дана од дана пружања услуге да поднесете захтев за надокнаду.

Како поднијети захтев за повраћај новца Медицаре?

Као што смо раније поменули, ретко је да морате да поднесете захтев ако имате оригинални Медицаре (део А и Б), а провајдер услуга је давалац услуга.

Сва неподмирена потраживања можете прегледати тако што ћете проверити сажетак обавештења о Медицаре-у (слање свака 3 месеца) или одласком на МиМедицаре.гов.

Подношење захтева је једноставан процес. Пратите ове кораке:

1. Када видите неподмирене жалбе, прво позовите провајдера услуга да их затражи да поднесу захтев. Ако не могу или не желе да поднесу захтев, можете преузети облик и сами поднијети захтев.
2. Идите на Медицаре.гов и преузмите образац за плаћање медицинског плаћања ЦМС-1490-С.
3. Испуните образац пажљиво пратећи дата упутства. Објасните детаљно зашто подносите захтев (лекар није поднео захтев, добављач вам наплатио итд.) И наведите детаљан рачун са именом и адресом добављача, дијагнозом, датумом и локацијом услуге (болница, лекарска ординација) и опис услуга.
4. Наведите све пратеће информације за које мислите да би биле корисне за надокнаду.
5. Обавезно направите и чувајте копију свега што шаљете у своје евиденције.
6. Пошаљите образац свом добављачу Медицаре. Можете да проверите у именику добављача да бисте видели где да пошаљете захтев. Ово се такође наводи по вашој листи у Сажетку обавештења о Медицаре-у или можете назвати Медицаре на 1-800-633-4227.
7. Коначно, ако требате одредити неког другог да поднесе захтев или разговарати са Медицаре-ом за вас, потребно је да испуните образац „Овлашћење за откривање личних здравствених података“.

Доња граница

Оригинал Медицаре плаћа већину (80 процената) покривених трошкова дела А и дела Б ако посетите даватеља који учествује у раду и који прихвати задатак. Такође ће прихватити Медигап ако имате додатну покривеност. У овом случају ретко ћете морати да поднесете захтев за надокнаду.

Можете да пратите све ваше неслужбене захтеве тако што ћете прегледати ваше Сажетак обавештења о Медицаре-у на мрежи или када стигне поштом.

Имате годину дана од датума ваше услуге да поднесете захтев ако га провајдер никада није поднео.

У неколико случајева ћете можда морати да платите за своје услуге и поднесете захтев за надокнаду. Процес је једноставан за праћење, и помоћ је доступна. Ако имате питања, можете назвати И-800-МЕДИЦАРЕ или отићи у Државни програм помоћи у здравственом осигурању (СХИП).

Не предајете обрасце за захтев за Медицаре ако имате приватне планове Медицаре Адвантаге, Медигап или Медицаре Парт Д. Медигап се плаћа након што Медицаре измири захтев.

За приватне планове Медицаре Адвантаге и Д, поднесете га директно. Добро је назвати план и питати како да поднесете захтев.